第32回横浜臨床医学会

 第32回横浜臨床医学会

学術集談会

12月7日

〇サーファーズ・イヤー：サーフィンで外耳道の骨が肥厚

〇膵癌早期発見における診診連携

〇認知症：行動・精神症状に新しい薬剤

〇赤ら顔：ステロイドより漢方治療を

〇眼瞼けいれん：開瞼困難、ミオキミアとは異なる

ほか

新型コロナワクチンの死亡例は100万回あたり2～6例、感染による死亡例は100万人あたり2000例

 成人のワクチン

■定期接種

A類疾病（全額公費）

・麻疹風疹ワクチン

　　1962/4/2-1979/4/1生まれで

　　風疹抗体価が低い男性

・HPV（子宮頚がん予防）ワクチン

　　1997/4/2-2008/4/1生まれで

　　3回の接種が完了してない女性

・日本脳炎ワクチン

　　4回接種が完了していない20才未満の男女

B類疾病（一部公費負担）

・季節性インフルエンザ

・肺炎球菌ワクチン

・新型コロナワクチン

■弱毒生ワクチン

麻疹、おたふく、風疹

生体で増殖することで自然感染を

模した強い免疫応答を誘導する

■不活化ワクチン

破傷風、ジフテリア

毒素を不活化して接種したウサギの

血清中に抗体ができることを利用

したのがはじまり。

インフルエンザでは

ウイルスを鶏卵で増殖させ

ホルマリン不活化したワクチンを使用。

従来の方法では細胞培養に時間がかかる。

■mRNAワクチン

病原微生物の感染防御抗原遺伝子を

ＰＣＲで増幅して

ＤＮＡワクチンを大量に複製できる。

このＤＮＡからmRNAを化学的に合成して

ワクチンを製造できる。

狂犬病ワクチンが最初。

遺伝子配列がわかれば2－3か月で

治験ワクチンが準備できる。

■新型コロナワクチン

ワクチンによる死亡例は

2-6/100万。

日本での感染例は2023年５月時点で

3380万人で死亡例は7.5万人と

致死率は0.2％。2000/100万

■肺炎球菌ワクチン

1988年23価ポリサッカライドワクチンPPSV23輸入

2014年から65才以上の定期接種となったが、接種実施率30％台

2024年8月成人用20価結合型ワクチンPCV20承認

PPSV23の有効性42％

65才以上のインフルエンザ先行ありの肺炎患者の

致死率は28％。

■新型コロナワクチン

mRNAワクチンの臨床試験では

感染予防効果95％。

デルタ株：2回接種で重症予防効果95％、致死率98％低下

オミクロン株：3回接種で重症予防効果85％、致死率99％低下

変異株に対する予防効果：重症化予防効果あり

推奨接種頻度：高齢者、基礎疾患、医療従事者などは6か月に1回

■RSウイルスワクチン

高齢者ではRSウイルス感染により

現病の悪化、肺炎併発で入院となることあり。

とくにCOPD、慢性心不全、慢性腎不全

■HPVワクチン

2019年子宮頚がん10789例

2020年死亡数2887人

ともに増加傾向。

名古屋スタディ：

HPVワクチン接種後の24症状について

ワクチンと症状の関連性はない。

■帯状疱疹予防ワクチン

帯状疱疹後神経痛（PHN）も問題。

〇乾燥弱毒生水痘ワクチン

3年間で発症予防51％、PHN予防67％

7-11年後では、21％、35％と減衰する。

〇乾燥組換え帯状疱疹ワクチン

50才以上、70才以上で

予防効果97、90％

10年後73％

血尿

 

血尿

肉眼的血尿：尿1Lに血液1ml以上

顕微鏡的血尿：

尿中赤血球（R）5個/HPF以上

尿試験紙で1+以上（R20個/μL）

 

尿中R形態

非糸球体性：Rの形状が均一

糸球体性：変形R、細胞円柱＊

 

＊硝子円柱に細胞が封入されてできる

時間経過とともに顆粒円柱、ろう様円柱となる

 

コロナワクチン接種後の血尿：IgA腎症

 

尿路上皮癌のリスク

低リスク：男＜40才、女＜50才、R5-10個、半年以内に再検査

中リスク：R11-25個、危険因子＊＊あり、膀胱鏡/超音波検査+尿細胞診を

高リスク：年齢≧60才、R＞25個、喫煙、肉眼的血尿の既往、膀胱鏡、CT、尿細胞診を

 

＊＊危険因子：ベンゼンや芳香族アミンへの暴露、排尿刺激症状、フェナセチンなどの鎮痛薬多用

骨盤放射線照射の既往、シクロホスファミドの投与歴、尿路への異物長期留置

 

重症喘息

 重症喘息

横浜市大、金子教授

2024年11月23日講演

粘稠（ねんちゅう）

喀痰：下気道からの分泌物

粘液線毛輸送系

喘息の気道では、動きが遅い

中枢気道の粘液栓

喘息死の原因

安定期の喘息患者で５８％に見られる

換気障害に影響、呼吸機能が低下

炎症と相関

薬物治療の効果

気管支拡張剤、ステロイドに抵抗性

頻回の増悪をきたす

慢性喀痰症状とは一致しない

ガイドライン

CT、MRIで診断

生物学的製剤の有効性が期待される

LABAは分泌亢進

COPD

末梢気道の病変だけではなく

中枢気道の粘液栓も関与

とくに非気腫型で重要

気道樹

CTのソフト

換気のある枝がうつる

「新時代のワクチン戦略 ～インフルエンザ，肺炎球菌，コロナからその次へ～」

 「新時代のワクチン戦略 ～インフルエンザ，肺炎球菌，コロナからその次へ～」

東邦大学

微生物・感染症学講座　教授

舘田一博先生の講演

新型コロナ感染症

日本の感染者：世界7位

3300万人感染

7.4万人死亡

死亡率は129位

ワクチン効果

死亡63％減少

現在オミクロンの亜型が流行

飛沫、エアロゾル、空気感染で広がる

適切な換気が重要

発症7日以内、病状進行の予兆あり

重症化リスク

なし：ゾコーバ

あり：ゾコーバ、ラゲブリオ、パキロビット

病状進行の予兆なし

不安な人：ゾコーバ

肺炎

70才以上で死亡増加

肺炎球菌が最も多い

ワクチン

23価多糖体ワクチン：定期接種30％しか打っていない

15/20価結合型ワクチン

帯状疱疹

感染者：年々増加

シングリックスワクチン

10年後でも73％予防効果あり

RSウイルス感染症

乳幼児が感染：毎年14万人

60才以上では肺炎になりやすい

とくにCHF、DM、COPD、IHD、ABのある人

基礎疾患の増悪をきたす

コロナワクチン

レプリコンワクチンの有効性持続について

インフルエンザワクチン

接種率50-60％

経鼻ワクチン：2-19才

レプリコンワクチンの開発

12月2日からの健康保険証

 2024年12月2日から健康保険証の

新規発行はありませんが、

今の保険証はまだ使えます。

●有効期限は以下のとおり

・国保：2025年7月末まで

（自治体により異なる）

・後期高齢者：2025年7月末まで

・社保：2025年12月1日まで

●有効期限後は

マイナ保険証がない方には

資格確認書が自動的に交付されます。

●マイナ保険証をやめたい場合は

保険者に解除申請書を提出すると

資格確認書が発行されます。

インフルエンザと新型コロナ

 ＜インフルエンザと新型コロナ＞

けいゆう病院

総合内科部長/感染制御センター長

関 由喜 先生

●インフルエンザワクチン

2014年から4価ワクチン

（点鼻ワクチンは3価）

・発病抑制効果は

　　A香港で33％

　　H1N1で61％

　　B型で54％

・死亡抑制効果74％

・入院予防効果41％

●新型コロナ感染症

抗ウイルス薬の適応は

・重症化リスクのある人

　　80才以上

　　基礎疾患3つ以上

　　悪性腫瘍、とくに血液疾患

　　糖尿病、ＣＯＰＤなど

・ワクチン未接種も考慮

・症状強い場合も考慮

　　呼吸困難、高熱持続、強い倦怠感

ホームページのアドレスを変更しました。

 ホームページのアドレスを変更しました。

https://www.saedosnj.com

防ごう！入浴時のヒートショック

 横浜市で多い冬場に起こる高齢者の入浴事故

脱衣のとき寒いと血管が縮んで血圧上昇

浴室が寒いと血圧がさらに上昇

浴槽内が熱いと血管が広がり血圧低下

脳卒中や心筋梗塞などの原因になることがある

からだにやさしいお風呂の入り方

・湯はり時に浴室を温める

・脱衣室も暖めておく

・湯温設定は41度以下に

・入浴時、家族に一言声をかける

・入浴前に水分をとる

・かけ湯をしてから入る

・お湯につかるのは10分以内

特に注意！

血圧高めの方はふだんからの血圧管理が大事

協会けんぽの保険証はいつまで使えるのか。

 令和6年12月2日から健康保険証の新規発行が終了。

マイナ保険証で受診する仕組みに移行する。

現在の健康保険証は令和7年12月1日まで使える。

令和7年12月2日以降は、

マイナ保険証を持っていない場合には、

資格確認書が必要になるので

協会けんぽに直接申請が必要です。

セミセルフレジ

新紙幣対応機種に入れ替えしました。

現行紙幣および前回発行の紙幣のみ使用可能です。

2007年に発行停止された紙幣は当院のセミセルフレジでは使えませんので

両替させていただきます。 

一万円券

2024年発行：渋沢栄一

2004年発行：福沢諭吉（裏面：鳳凰像）

2007年発行停止：福沢諭吉（裏面：雉）

五千円券

2024年発行：津田梅子

2004年発行：樋口一葉

2007年発行停止：新渡戸稲造

千円券

2024年発行：北里柴三郎

2004年発行：野口英世

2007年発行停止：夏目漱石

不眠診療

＜ 不眠診療＞

国立精神神経医療研究センター

吉池　先生

Good Sleepガイド：一般向け、厚労省HP

睡眠ガイド2023

成人：6時間未満にならないように

高齢者：8時間以上にならないように

65才平均睡眠時間は6時間

●週末の寝だめ

睡眠時間が6時間以上の場合のみ

1時間の寝だめは寿命を延伸

2時間以上の寝だめは延伸しない

●高齢者65才以上では

8時間以上の床上時間では、死亡1.2倍

認知機能が悪化

●睡眠の質

睡眠休養感：睡眠で休養がとれた感覚

睡眠効率がよいか

高齢者では8時間以上で休養感がないと死亡1.6倍

頑張って寝なくて良い

頑張るほど眠れない

●睡眠衛生指導

寝る前のアルコール、カフェイン控える

午後から夕方の運動

寝る前1時間はゆったりする

寝る前のスマホをやめる

寝床で飲食、テレビ、仕事をしない

眠くなるまで寝床に入らない

●Q＆A

身体不安について：

身体不安が強いとZ薬が減らせない

体の機能が損なわれることへの不安

動悸があると心臓が悪いのではないか、など

眠剤は認知症になりやすいか:過度に心配しない

上部内視鏡検査の偶発症

 ＜上部内視鏡検査の偶発症＞

1.スコープによる粘膜傷害や穿孔

2.組織検査時の出血

3.前処置や検査中に使用する薬剤によるアレルギーや

一時的な健忘などの副作用

4.誤嚥性肺炎

5.顎関節の脱臼、歯の損傷

6.予期しない偶発症（心肺停止、動脈瘤破裂など）

日本消化器内視鏡学会の全国調査では

経口内視鏡：偶発症数0.005％（約2万人に1人）、

死亡例数0.00013％（約77万人に1人）

経鼻内視鏡：偶発症数0.024％、死亡例数0％

年末年始の休診

 ●年末年始の休診

　12月30日（月）より1月4日（土）まで休診します。

新型コロナワクチン定期接種

 ●新型コロナワクチン定期接種

　65才以上の横浜市民の方の予約を開始しました。

　前回の接種から3ヶ月以上経過していることが必要です。

　接種費用は3000円です。

　使用ワクチンは、ファイザー社です。

後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について

 ＜後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について＞

厚生労働省

令和6年10月からの医薬品の自己負担の新たな仕組みとして、

後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるお薬で、

先発医薬品の処方を希望される場合は、

特別の料金をお支払いいただきます。

特別の料金とは

　　先発医薬品と後発医薬品の価格差の４分の１相当の料金のことを言います

　例えば、先発医薬品の価格が1錠100円、後発医薬品の価格が1錠60円の場合、差額40円の4分の1である10円を、通常の1～3割の患者負担とは別に特別の料金としてお支払いいただきます。

 

選定療養の対象となる医薬品の例

シムビコート吸入

ボノテオ

アラミスト点鼻

アクトネル

ナゾネックス

ティーエスワン

サムスカ

ザジテン点鼻

イミグラン

ファムビル

メマリー

ヒアレイン点眼

アレジオン点眼

キサラタン点眼

タミフル

リフレックス

ロトリガ

アジルバ

レクサプロ

ジスロマック

サインバルタ

アリセプト

シングレア

ザクラス

リバロ

リリカ

クラビット

ゼチーア

カデュエット配合錠

横浜市新型コロナワクチン定期接種

 10月2日から開始、来年1月末まで

予約制：水曜日午後と金曜日午後

対象：65才以上

費用：3000円

使用ワクチン：ファイザー社のmRNAコロナワクチン

結核について

 65才以上の高齢者で多い

その割合は先進国では日本で一番多い

20才代では外国出身者に多い

胸部レントゲン写真で見逃されることもある

これからのCOVID-19への対応

 これからのCOVID-19への対応

愛知医科大学　三鴨教授

流行しているのはオミクロン系統のJN.1

感染力や免疫回避が強い

今後、KP.3、海外ではLB.1も

ワクチン株の選定：JN.1

ワクチンの発症予防効果は50％

（インフルエンザでは40％）

入院予防効果は50％

感染後の後遺症

35-49才の方に多い

1年後でも10％程度残存

ワクチン接種した方では少ない

ワクチンの感染予防効果

とくに高齢者では6ヶ月で急激に低下

インフルエンザワクチン接種

 ●インフルエンザワクチン接種

　65才以上の横浜市民の方の予約を開始しました。

64才以下の方の予約は10月1日から開始します。

健康づくりのための睡眠ガイド2023より

 ＜健康づくりのための睡眠ガイド2023より＞

■推奨事項

○高齢者

長い床上時間が健康リスクとなるため

床上時間が8時間以上にならないようにする。

長い昼寝は夜間の良眠を妨げるため

日中は活動的に過ごす。

○成人

6時間以上を目安とする。

○こども

小学生は9-12時間

中高生は8-10時間を参考に

睡眠時間を確保する。

朝は太陽の光を浴びて、朝食をしっかり摂り、

日中は運動をして、夜更かしの習慣化を避ける。

■必要な睡眠時間

○実際に眠ることができる時間は、加齢により短くなる。

脳波で睡眠時間を調べると

15才で8時間

25才で7時間

45才で6.5時間

65才で6時間であり

成人後は20年ごとに30分程度の割合で

睡眠時間が減少する。

○床上時間

実際に床の上で過ごす時間は

20-30才代では7時間

45才以上では徐々に増加

75才では7.5時間以上

したがって若い世代では床上時間の不足により睡眠不足

高齢世代では逆に必要な睡眠時間に比べ床上時間が過剰

○早寝早起き

加齢とともに朝型化しやすく、特に男性で顕著

■成人

適正な睡眠時間には個人差があるが、6時間以上を目安

平日6時間以上寝ている人では休日の1時間程度の寝だめは有用。

休日に長時間の睡眠が必要な場合は平日の睡眠時間を確保すべき。

■高齢者

長い床上時間は健康リスクとなるため

症状時間が8時間以上にならないことを目安とする。

8時間以上で死亡リスク上昇。

9時間以上で認知症増加。

30分以上の昼寝は死亡リスク上昇。

テレビや電気をつけたまま寝るのは避ける。

■良質な睡眠のための環境づくり

起床後に朝日を浴びると夜間のメラトニン増加

寝室にはスマホやタブレット端末を持ち込まない

できるだけ暗くして寝ること

夜間のトイレでは間接照明や足元灯を利用

就寝1-2時間前に入浴

■運動、食事について

日中または就寝2-4時間前までに適度な運動を

朝食を摂ると体内時計の調整によい

就寝前の夜食や間食は避ける

■嗜好品について

コーヒー1日4杯以上は夜眠りにくくなる可能性あり

寝酒や喫煙は睡眠の質を悪化させる可能性あり

現在の 健康保険証はいつまで使えるのか

 現在の健康保険証は、有効期間内は使えます。

ただし、最長2025年12月1日まで。

有効期間の記載がない保険証については、

いつまで使えるか未定です。

有効期間がすぎたときは、

資格確認書またはマイナンバー保険証が

必要になります。

資格確認書の発行の手続きについては、

当院ではわかりませんので、

区役所または健康保険組合に

ご確認ください。

1年を通した最適な血圧コントロール

 ＜1年を通した最適な血圧コントロール＞

2024年7月21日講演会

■夏場の厳格降圧

・血圧目標の変遷

1991年60才以上で血圧160→140で脳卒中減った

2003年80才以上で血圧150→140で心血管イベントへった

2015年診察室外の血圧140→120で心血管イベント25％へった

診察室血圧で130→120で心血管イベント25％へった

診察室血圧で130→110目標で心血管イベントへった

高齢者でも120の方がよい（まず140、130）

130に戻ると心血管イベントが増えた

・日本高血圧学会2019年ガイドライン

正常血圧は、診察室で＜120かつ＜80

家庭血圧で、＜115かつ＜75

・臨床イナーシャ

高齢者でも120代がベストだが

予後改善見えにくい

とりあえず様子を見る

↓

脱却のために

できるだけシンプルな治療にしたい

ARNI（サクビトリルバルサルタン）の導入

・夏場の降圧

気温10℃上昇で血圧5mmHg低下

夏でも夜間はあまり下がらない

RAS系（ACE、ARB）や

ACE（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）

ARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）

ARNIは、持続時間が長くないので

減量すると夜間血圧が上がりやすい

収縮期血圧＜110で減量

早朝血圧上昇に注意

利尿剤やCCB（カルシウム拮抗薬）から中止/減量を

Q&A：白衣高血圧は下げなくて良いが、

将来家庭血圧が上がる可能性がある。

■腎臓生理から考える高血圧

・糸球体は入る血管も出る血管も動脈

ある程度血圧が変動しても（腎皮質血流）

糸球体圧は一定になるように

輸入細動脈、輸出細動脈が調節

・尿中食塩排泄は血圧と相関（尿中塩分血圧曲線）

食塩感受性では血圧を上げないと塩を出せない

曲線が横に寝てくる

食塩非感受性でも塩分が多いと高い圧がないと塩を出せない

曲線が右にシフト

・輸入細動脈の拡張が必要

若年者ではAGIIが関与→RAS系

高齢者では動脈硬化が関与→CCB

輸入細動脈は20μM、動脈硬化で狭小化すると半分に

赤血球（8μM）が1-2個しか通れない

・食塩摂取量が6g以上になると急激に血圧が上がる

・食塩感受性高血圧（夜間nondipper）

CKD（慢性腎臓病）、高齢者、DM（糖尿病）、肥満

利尿剤（Na再吸収抑制：でも限界あり）

ARNI（腎髄質の血流増加で尿Na排泄増加作用あり）

・まとめ

若年者：RAS系、+BB（β遮断薬）

食塩感受性（CKD、DM、肥満）：+利尿剤/ARNI

高齢者：CCB、+利尿剤/ARNI

慢性腎臓病

 ＜慢性腎臓病＞

■日本の患者数

1330万人（健診データより）

成人8人に1人

世界第1位

■透析導入の原疾患

1位腎硬化症（加齢、高血圧、動脈硬化によるもの）

2位糖尿病性腎症

■透析導入の平均年令：71.42才

男70-74才

女80-84才

■腎代替療法（透析、移植）

CKDステージG4から話し合い開始

eGFR30未満

■診療カイドライン2023

受診勧奨

1.尿蛋白+1以上

2.尿蛋白±が2年連続

3.eGFR45未満（40才未満では60未満）

■血圧目標値

・糖尿病合併

または糖尿病非合併で蛋白尿あり：130/80未満

・糖尿病非合併で蛋白尿なし：140/90未満

・高齢者：75才以上150/90未満から、可能ならさらに下げる

・75才以上ではRA系よりCa拮抗薬

■腎性貧血

保存期：Hb10から13

■SGLT2阻害薬の推奨

糖尿病合併または糖尿病非合併で蛋白尿あり

戦わないコミュニケーション

 7月4日

横浜市学校保健会都筑支部総会

講演会

戦わないコミュニケーション

講師：山﨑洋実

・自分のパターンを知る

・他人と過去は変えられない

・コントロールできないことに力を入れない

・事実はひとつ、感情はふたつ

・ご機嫌力のためにすること

・自分の感情に余裕がないと上手くいかない

・会話はイエスから

など

ヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種及び子宮頸がん

 ＜ヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種及び子宮頸がん＞

　日本で年間約1.1万人が子宮頸がんに罹患、約2,900人が亡くなっています。また、25～40歳までの女性で２番目に多いがんによる死亡は子宮頸がんによるものとなっています。

　ほとんどの子宮頸がんはＨＰＶ（ヒトパピローマウイルス）への感染が原因であり、ワクチン接種によってＨＰＶへの感染を防ぐことで、子宮頸がんの罹患を予防できます。

　現在、12歳となる日の属する年度の初日から16歳となる日の属する年度の末日までの間にある女子はＨＰＶワクチンの接種を公費（定期接種）で受けられます。

　また、1997年４月２日から2008年４月１日までの間に生まれた女子に対してもキャッチアップ接種（公費）が実施されています。

　なお、キャッチアップ接種の実施期間は令和７年３月31日までとなっており、接種を完了するためには半年程度要することにご注意ください。

https://youtu.be/5mKSQLO98TQ

心電図で何がわかるか～放っておいてはいけない心電図～

 心電図で何がわかるか～放っておいてはいけない心電図～

協同ふじさきクリニック、桑島政臣先生

心停止になる心電図所見は4種類

そのうちAED有効なのは2種類：無脈性心室頻拍VT、心室細動VF

無効なのは2種類：心静止asystole、無脈性電気活動PEA

発作性心房細動PAF：脳梗塞の危険

黒内障（一過性の視野障害）を起こすことあり

心房細動でQRS幅が広いとき：WPW症候群が原因、心室頻拍の危険

心房細動で失神：洞不全症候群

心房細動で脈が一定：完全房室ブロック

心房粗動AFL：心房細動に移行することあり

心房頻拍PAT：ｆ波やF波がない

多源性心房頻拍MAT：心房細動と区別が必要

Wellens症候群：前胸部誘導の陰性Ｔ波、心筋虚血を疑うこと

ＳＴ上昇：以前と比較、早期再分極と区別

左胸部誘導の低電位差：左気胸

完全右脚ブロック：ペースメーカー植え込みになることあり

完全左脚ブロック：放置しないこと

発作性上室頻拍PSVT：QRS直後に逆伝導P波のとき、WPW症候群

ＱＴ延長：低カリウムによるもの、CPK高値（低カリウム性ミオパチー）

薬剤性ＱＴ延長

リードワンサイン：Ｉ誘導が低電位差、肺気腫

肺塞栓：ＳⅠＱⅢほか

ブルガダ症候群：V1誘導でコーブド型

Q&A：高いT波は高カリウムかどうか不明。

新紙幣の対応状況（7月3日現在）

 ●新紙幣の対応状況（7月3日現在）

　当院の窓口でのお支払いには、新紙幣は使えませんので、ご了承下さい。

お薬が不足しています。

 お薬が不足しています。

＜4月から6月の状況について＞

■納品されていない薬

鼻水の薬、前立腺の薬、総合感冒薬、炎症を抑える軟膏

■納品が遅れている薬

解熱剤、花粉症点鼻薬、降圧剤、去痰剤、抗生剤

痛風の薬、咳止め、消化剤、下剤、抗血小板剤、漢方薬

院内に在庫がない場合、すべての薬が院外処方箋になり、

調剤薬局で受け取ることになります。

横浜市新型コロナワクチン予防接種の予定

 横浜市新型コロナワクチン予防接種の予定

令和6年10月1日開始

対象者：65才以上

接種回数：1回

自己負担額：3000円の予定

高血圧の基準が変わった？

 最近、患者さんから高血圧の基準が変わったのですね、このくらいなら自分は大丈夫ですねと言われることがありました。

令和６年４月から全国健康保険協会（協会けんぽ）が、従来から行っていた「未治療者の方への受診勧奨（重症化予防事業）」の勧奨基準を、「収縮期血圧140 mmHg以上／拡張期血圧90 mmHg以上（I度高血圧）」の基準から「収縮期血圧160 mmHg以上／拡張期血圧100 mmHg以上（II度高血圧）」の基準に変更したことを見聞きしたようです。

高血圧の診断基準は、上の血圧が140以上、または、下の血圧が90以上で、今までと変わっていませんので、ご注意下さい。

https://www.jpnsh.jp/topics/791.html

骨粗鬆症治療と顎骨壊死

 「骨粗鬆症治療と顎骨壊死」

昭和大学医学部リハビリテーション医学講座　准教授

昭和大学医学部整形外科学講座　准教授　兼担

永井　隆士氏

これまでは抜歯時に骨粗鬆症の薬を休薬する

ことがすすめられていた。

■2023年ポジションペーパー

薬剤関連顎骨壊死

はじめて日本のエビデンスにもとづいた報告

ビスフォスフォネートやデノスマブについて

・早期発見

　　歯茎や顎が腫れている

　　下くちびるがしびれる

　　口内炎がなかなか治らない

・抜歯でリスクあり

・抜歯時に休薬しない

■休薬について

骨吸収マーカー高値なら

SERMかVD3に変更

1年ごとにマーカー測定

■デノスマブを投与中なら

最終投与から3-4ヶ月後ごろに抜歯

■歯科医師から休薬の申し出があったら

■顎骨壊死があるといわれたら

骨粗鬆症の薬をやめてもよくならないので継続する。

夏季休診

8月13日（火）、14日（水）、23日（金）、24日（土）は、休診します。

新型コロナウイルス感染症

 ＜新型コロナウイルス感染症＞

診療の手引き、第10.1版、2024年4月23日

2024年3月までの情報

■潜伏期間：1-7日、中央値2-3日

■感染性のある期間：発症前から発症後5-10日

■症状：咽頭痛、鼻汁、鼻閉、倦怠感、発熱、筋肉痛

オミクロン後は嗅覚・味覚障害は少ない

■合併症：下気道感染、急性呼吸窮迫症候群、多臓器不全

基礎疾患の増悪、心不全、誤嚥性肺炎

不整脈、急性心障害、ショック、心停止、心筋炎

肺塞栓症、急性期脳卒中

■重症化リスク：

高齢、男性

基礎疾患：慢性の心臓、肝臓、腎臓または呼吸器の病気

治療中の糖尿病、睡眠時無呼吸、重い精神疾患、知的障害

肥満（BMIが30以上）

生活習慣：運動不足、喫煙（現在および過去）

■オミクロン流行期の重症例：

高血圧、糖尿病、喫煙、慢性腎臓病

死亡例：70才以上が90％以上、悪性腫瘍合併例が多い

■罹患後症状：

倦怠感、咳、胸痛、記憶障害、集中力低下、嗅覚味覚障害、脱毛など

■2024年度からの定期予防接種

対象者：65才以上および一定の基礎疾患のある60-64才

接種時期：秋冬に1回

■診断

抗原検査（定性）：有症状者、発症9日以内の確定診断

■重症度

軽症：SAT≧96％、呼吸器症状なし、または咳のみ、肺炎所見なし

重症：SAT≦93％、呼吸不全、酸素投与が必要

SATは3％の誤差が予測される

■療養期間

発症（発症日を0日目）から5日間、かつ、

解熱および症状軽快から1日以上経過するまで

人との接触を避ける、外出を控える

ウエブサイト掲載事項

 ウエブサイト掲載事項

＜厚生労働大臣が定める掲示事項＞

■明細書発行体制加算

医療の透明性や患者さんへの情報提供のため、ご希望があれば、領収証の発行の際に診療報酬の算定項目が分かる明細書を無償で発行しています。

■一般名処方加算

医薬品の供給が不安定な状況が続いています。厚生労働省の指示により、薬局において円滑にお薬が受け取れるように、一般名処方（商品名ではなく有効成分を記載すること）を行っています。

処方箋が一般名で表記されることによって、調剤薬局で後発医薬品を受け取ることができ、薬剤の費用負担が軽減します。

なお、医薬品によっては一般名処方ができない場合もあります。

＊2024年10月から自己負担が増えることがあります。

患者さんの希望によって先発品を受け取る場合、

長期収載品（後発医薬品の上市後5年以上経過、または後発医薬品の置換率が 50％以上）については、後発医薬品の価格帯との価格差の4分の3までが保険給付の対象となり、4分の1は自己負担になります。

■外来後発医薬品使用体制加算

1.医薬品の供給が不足した場合、処方変更などの対応をしています。

2.医薬品の供給状況によって薬剤を変更することがああります。

3.後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいます。

■医療情報取得加算

1.オンライン資格確認を行う体制があります。

2.必要な診療情報を取得・活用して診療を行っています。

＜関東信越厚生局への届出事項＞

■在宅時医学総合管理料（現在は行っていません）

（在医総管）第1316号、H22年5月1日

■がん治療連携指導料（現在は行っていません）

（がん指）第1389号、H29年12月1日

■在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

遠隔モニタリング加算

（遠隔持陽）第299号、R2年10月1日

■外来後発医薬品使用体制加算

（外後発使）第667号、R6改定5年5月1日

熱中症

 ＜熱中症＞

■特徴

暑熱環境に長くいて

・労作性熱中症

　　若年者、屋外、急激に発症、スポーツや肉体労働、男性に多い

・非労作性熱中症

　　高齢者、とくに高齢では女性に多い、屋内、徐々に発症、日常生活

＊マスク着用：熱中症リスク上昇は明確な科学的根拠なし

■病態

暑熱暴露、運動→高体温→皮膚毛細血管拡張→皮膚から放熱

皮膚血流増加のため、心拍出量増加、心拍数増加、血圧一時低下

大量発汗、飲水不足、Na不足

↓

骨格筋の不随意運動（下肢、胸腹部）：熱痙攣

体温は正常から軽度上昇

■重症度

Ⅰ度：めまい、筋肉痛

Ⅱ度：頭痛、嘔吐、倦怠感

Ⅲ度：意識障害、肝腎障害、血液凝固異常

重症度に体温は含まれない

予後予測のバイオマーカーなし

＊参考

呼吸22回以上、脈拍100回以上、血圧100未満

体温38度以上、年令65才以上など

■暑さ指数WBGT

28以上：激しい運動控える

31以上：運動中止

■治療

有効性は不明ながら

・冷却輸液

・冷水浸漬法

・蒸散法：高齢者では安全

　　霧吹き、ぬらしたガーゼなどで体表をおおって扇風機で送風

有効な薬物はない

バス路線経路の変更について

 4月1日ダイヤ改正により市営バス41系統は「神社前」を通らない経路になりました。

このため「佐江戸」で下車する必要があります。

おくすり不足しています。

 4月5日時点で当院の院内採用薬のうち、

限定出荷や出荷調整の薬剤が47品目、20％あります。

解熱鎮痛薬、鎮咳薬、去痰薬、抗アレルギー薬、

降圧薬、漢方薬、高脂血症治療薬、抗菌薬など。

加熱式タバコについて

 有害物質は紙巻きタバコよりも多いものもある

有害物質は紙巻きタバコと同じくらいに周囲に届いている

紙巻きタバコより加熱式タバコのほうがタバコをやめにくい

アイコスは本社のアメリカでは当初販売されていなかった

その理由は紙巻きタバコよりも害が少ないとは認められなかっため

2016年に世界で販売されたアイコスの96％は日本、現在も80-90％以上

加熱式タバコの持ち込み禁止の国がある

シンガポール、タイ、台湾、フィリピン、パラオ、ブラジル

認知症について

 ■アルツハイマー型認知症の早期発見

「症状」

・記憶障害：同じことを何度も尋ねる、約束事を忘れる、同じ物を買う

・遂行機能障害：仕事のミスが増えた、料理の手順を間違える

・見当識障害：受診日に通院しない、外出先で迷う

・精神症状：意欲や関心が低下、何事にも自分で取り組まない

「特徴的な所見」

・麻痺などの神経学的所見はない

・取り繕いや振り返り症候がある

・病識がないか乏しい

■介護者の認知症本人に対する姿勢・態度

・本人の機能低下を理解し出来ることに目を向ける

・簡単でわかりやすい言葉で伝える

・本人が出来ることを中心に任せる

・障害に向かいあうことを強いない

・本人の負担になるような生活の変化を避ける

・本人のペースでゆっくりと安心感を大切にする

■家族への注意

家族から「ダメ出し」続くのはよくない

1.火の元、自動車運転

2.生活習慣病の管理、アルコール制限

3.適度な運動、他人との交流

R6年度以降の予防接種

 ＜R6年度以降の予防接種について＞

■風しん追加対策（第5期定期接種）

　R6年度末で終了

　対象者：S37年4/2から昭和54年4/1生まれの男性

　抗体検査未受診の方に抗体検査受診票とクーポンを6月中に発送予定

■子宮頚がん予防ワクチンのキャッチアップ接種

　R6年度末で終了

　対象者：H9年4/2から平成20年4/1生まれの女性

　4月中に再勧奨ハガキを発送予定

■成人肺炎球菌ワクチン予防接種

　R6年度から65才のみ対象

　R5年度に65才になられた方は、R6年度以降も66才の誕生日前日まで接種可能

　そのためお知らせのハガキを3月中に発送予定

　R6年度以降は、65才となる方に誕生日の2から3週間前に個別通知を発送

心血管カテーテル治療について

 ■急性冠症候群

・発症12時間以内のST上昇型心筋梗塞

　日本では90％以上でPCI（ステント治療）

・非ST上昇型心筋梗塞や不安定狭心症

　高リスクならPCI

　（薬物抵抗性の胸痛、心不全、致死的不整脈など）

　左冠動脈主幹部病変や

　重度な石灰化ではバイパス手術を検討

・IABPよりIMPELLA（カテーテル型の経皮的左室補助装置）

■慢性冠症候群

・不安定性の評価

　発症2ヶ月以内、高頻度、労作閾値の低下

・非侵襲的検査

　運動負荷心電図より

　冠動脈CTや負荷心筋シンチ

・安定狭心症

　ステントやバイパス治療より内科治療

・ステントの進化（第三世代）

・血管内画像診断（超音波、近赤外線）

・虚血評価にFFR≦0.8（冠血流予備量比）

■抗血栓療法

・高出血リスク

　主要項目1つ以上

（低体重：男<55kg、女＜50kg、

　高度腎機能低下、貧血Hb<11、

　心不全、出血の既往、脳血管障害など）

　副次項目2つ以上

（75才以上、中等度腎機能低下、軽度貧血、

　NSAIDｓ内服など）

・高血栓リスク

　喫煙、ステント/バイパス治療、心不全、高齢など

・ステント治療後

　出血リスクが高いときは

　2剤抗血小板剤（DAPT)の期間は1から3ヶ月

　血栓リスクが高いときは

　2剤抗血小板剤の期間は3から12ヶ月

・DAPT後

　アスピリン単剤

　出血/血栓リスクとも高いときは

　クロピドグレル/プラスグレル

■末梢動脈疾患

・内服治療：抗血小板剤、スタチン、血圧管理

・LDL値は55低下

・β遮断薬は下肢虚血の増悪に関連ない

・血行再建後は、抗血小板剤と抗凝固薬併用もあり

・大動脈-腸骨動脈病変：カテーテル治療

　動脈瘤合併や腸骨から大腿動脈の病変では外科併用

・大腿膝窩動脈病変：25cm未満はカテーテル治療

・膝下動脈病変：長区間や再狭窄多く原則禁忌

　自家静脈が使えるかどうか

■大動脈疾患

・大動脈ステントグラフト留置術（EVAR）

・破裂予防目的から破裂例や解離例にも使用

・エンドリーク：動脈瘤内への血液の漏れ

　治療後に瘤径拡大や破裂の原因

　瘤から分岐・開存するすべての側枝を塞栓して予防

■心房細動

・CHADS2スコア

　心不全、高血圧、75才以上、糖尿病は各1点

　脳梗塞の既往は2点

・その他のリスク

　65才以上、心筋症など

・1点以上で抗凝固薬考慮

・カテーテルアブレーション治療

　自覚症状のある発作性心房細動が最もよい適応

・治療成績

　海外の報告：発作性で非再発率64から75％

　持続性で洞調律維持率46-59％

　日本の成績：洞調律維持率

　発作性で80％、持続性で76％

・術後の管理

　術後3ヶ月は術後炎症の影響で再発してもその後消失

　術後3ヶ月は抗凝固薬継続

　脳梗塞のリスクが高い場合は継続投与

■経カテーテル大動脈弁植え込み術（TAVI）

・適応：すべての有症候性大動脈弁狭窄症

・年令の目安：75才未満は外科的弁置換術（SAVR)

　80才以上はTAVI

・Tav in Sav：外科的生体弁術後で劣化したとき

・Tav in Tav：TAVI弁の劣化で2回目の治療

■経皮的僧帽弁形成術（MitraClip）：

・カテーテルで弁にクリップをはさむ

・適応：左室駆出率＞20％で外科的開心術困難

　有症候性の一次性および二次性重症僧帽弁閉鎖不全

　二次性では保存的内科治療が十分に行われていること

最近入荷が遅れている薬剤

 最近入荷が遅れている薬剤

咳止め

痰の薬

下痢止め

腹痛の薬

ぜんそくの薬

解熱鎮痛剤

漢方薬

など

1ヶ月以上納品がないものもあります。

子宮頚がん予防ワクチン接種に関する研修会

 HPVワクチン接種に関する研修会

2024年2月4日

■子宮頚がん

60-70％はヒトパピローマウイルス（HPV)の

16または18型が原因。

一度でも性交渉のあるすべての女性に

リスクがある。

最近子宮頚がんの死亡者が増加

毎年3000人が死亡

とくに20-49才で多い。

■HPVワクチン接種の現状

生まれ年度ごとの累積初回接種率は

1997から1999年度生まれでは70-80％

2000から2005年度生まれでは10-30％

■接種後症状

単回の診察では確定できない。

重大な器質的疾患を否定していく。

病態が一つの原因では説明困難な場合は

1ヶ月程度何回か受診してもらい、

必要な検査を行い

器質的な重篤な病気ではないことを

確認する。

痛みの場合、神経系の変調によって起きた

痛みであり運動は可能なこと、

本人のせいではないこと

少しずつ体を動かしていくと

たとえ痛みがあっても生活できるようになること

リハビリのすすめ

アセトアミノフェンやイブプロフェンを選択

ベンゾジアゼピン系や筋弛緩剤は使わない

HPVワクチンとの関連性は証明されていないが

困っている人がいるのは間違いない。

■接種後の症状で受診した患者さんの数

2023年度4月から11月分

協力医療機関71施設において

ワクチン納入数9万から19万本に対して

新規受診患者数は4から20名

コロナ後遺症

 ＜コロナ後遺症外来＞

ヒラハタクリニック

入浴すると1日寝込む

ドライヤーを持っていられない

1時間の散歩の翌日から3日間寝たきりになった

6000人以上診察

治療必要な人10％くらい

1年後に改善した人は15％

コロナワクチン接種後症候群

コロナ後遺症と同様の症状

■症状：多い順に

倦怠感

気分落ち込み

思考力の低下

頭痛

不眠

息苦しさ

体の痛み

動悸

食欲不振

咳

発熱

脱毛

嗅覚障害

味覚障害

意欲あるができない、うつ病とは異なる

文字読めるが頭に入らない

■検査

HbA1ｃ

アミラーゼ、リパーゼ

抗核抗体

甲状腺機能

Na、K、Cl、Ca、Mg、Cu

Zｎ80以上にしたい(空腹で朝採血：正常値80-130）

フェリチン50以上にしたい

BNP

ACTH、コルチゾール：副腎機能低下

Dダイマ

CRP

・感染初期の症状が重いと呼吸器系の

軽いと倦怠感系の後遺症が出やすい

・筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）

労作後の倦怠感

・労作後倦怠感（労作後増悪）PEM（PESE)

軽い労作のあと5-48時間後に強い倦怠感

散歩しろといってはいけない！

・クラッシュ

頭脳労働で3日以上寝込んで動けない

■生活指導のポイント

疲れないようにすること

例：5-10分動いたら5分以上休む

感染してから2ヶ月は無理しない

鼻うがいのすすめ：生理食塩水で

■漢方薬

陰陽：体全体は冷えていない（足先は除く）か、お風呂や布団でも暖まらないか

陰証：頭から胸が冷えて寒い

陽証：頭から胸は冷えない（手足は冷たいことあり）

虚実：反応が弱い/強い

瘀血：全員ある

・倦怠感/思考力の低下に対する処方

陽証なら柴胡剤+駆瘀血剤

柴胡剤の例：柴胡加竜骨牡蠣湯：左肋骨の下に抵抗、抑うつ、不眠に

例：柴朴湯：左肋骨の下に抵抗、喉が詰まる

例：抑肝散：腹直筋の緊張（特に右側）、神経過敏、感覚過敏に

陰証では

例：加味帰脾湯：左肋骨の下に抵抗、全身の冷え、気分落ち込みに

駆瘀血剤の例：桂枝茯苓丸：左下腹部圧痛、便秘でない場合

陰証では

例：疎経活血湯：全身の冷え、四肢の痛み

例：当帰芍薬散：足の冷え、舌が腫れている、味覚嗅覚障害に

■longcovid.jpで紹介

疲れることを絶対にしない

クラッシュ：避ける

（限界を超えた運動、頭脳労働で

3日以上ほとんど動けなくなる）

このくらいならだるくならないという負荷を

かけることを2Wする

調子よくても負荷を増やさないこと

屋外の運動は控える

BCAA（アミノバイタル、アミノバリューなど）

酸素缶

禁酒禁煙を

胃酸逆流あると慢性上咽頭炎が悪化

油もの、甘いもの、カフェインを避ける

頭を高くして寝る

鼻うがい：ハナノアデカシャワー、サイナスリンス

ぬるま湯、1-2％の塩

上咽頭擦過療法：耳鼻科

呼吸筋のストレッチ

呼吸リハビリ

ゆるめる瞑想

あいうべ体操

ほか

慢性肝臓病について

 ■慢性肝臓病CLD

奈良宣言2023の提案

ALT（GPT)>30のとき

以下の検査や生活習慣の見直しをすすめる

・肝炎ウイルス検査

・肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧の確認

　または脂肪肝のとき：血小板20万未満

　ないしFIB-4が1.3以上（肝臓検査.com）

　https://kanzo-kensa.com/examination/calc/

・飲酒量：男60g、女40g/日以上かつGOT、γGTP高値

　（ビール500または日本酒1合で20g）

・薬物性肝障害（サプリに注意、被疑薬同定難しく除外診断）

　自己免疫性肝障害（抗核抗体、IgG）

■MASLDとは（従来のNAFLD：非アルコール性脂肪性肝疾患）

2023年脂肪肝の新しい分類

以下のうちひとつ以上の代謝要因を有する

・BMI＞25ないし腹囲＞25ないし腹囲＞男85/女90cm

・空腹時血糖＞100、食後血糖＞140、HbA1ｃ＞5.7

　あるいは2型糖尿病の診断ないし治療

・血圧＞130/85あるいは高血圧の治療

・中性脂肪＞150あるいは高脂血症の治療

・HDL＜40あるいは高コレステロール血症の治療

■C型慢性肝炎

感染経路：体液を介するほか、感染源不明が半数

治療対象：年令、ALT値、血小板数にかかわらずすべて

■B型慢性肝炎

感染経路：主に母子感染

治療対象：ALT31以上かつHBVDNA量2000IU（3.3LogIU）以上

おくすりが不足しています。

 とくに咳止め、痰のくすり、ぜんそくのくすり、漢方薬など、

院内に在庫がない場合、すべての薬が院外処方になります。

R6年度の学校健診

 R5年12月末での予定です。

R6年度の学校健診のため

以下の日程で休診します。

4月15日（月）終日

5月14日（火）終日

なお、新型コロナ感染症の状況によっては

今後変更がある場合があります。

1月3日休日診療所

 本日、休日診療所の内科当番。内科は約150名受診。

ほぼインフルエンザA型か上気道炎、コロナ陽性も数名、

ほか胃腸炎、洞頻脈、薬疹など。

なお、午前中の早い時間に咳止めの在庫がなくなりました。