12月31日、都筑区休日急患診療所の内科当番

12月31日、都筑区休日急患診療所の内科当番。
10時から16時30分で、休憩10分のみで、70-80名を診察、
ほとんどがインフルエンザA型。

今シーズンのインフルエンザ予防接種

今シーズンのインフルエンザ予防接種は、すべて終了しました。
来シーズンは、もう少し、当院かかりつけの高齢者に
ワクチン接種ができるように配慮したいと思います。

12月7日、横浜臨床医学会学術集会

12月7日、横浜臨床医学会学術集会
妊娠授乳関連骨粗鬆症：20才代でも脊椎の多発圧迫骨折、断乳が必要。若年女性のやせ願望がよくない
DPP-4阻害薬による水疱性類天疱瘡：最近増えている
心因性非てんかん発作：発作時のビデオ供覧あり
PET検査における注意事項：血糖値、下痢、ガムをかむことで画像に影響あり
遠視は眼精疲労になりやすい：レッドグリーン検査法
不定愁訴の診療：シマウマを探すべからず、珍しい病気を考えるより、普通の病気の珍しい所見を考える
百日咳：IgM、IgA抗体は感度低い。2-3W経過していれば抗PT-IgGがよい。日本のワクチン接種は諸外国とかなり違う。
など。

11月26日、糖尿病内分泌研究会

11月26日、糖尿病内分泌研究会
実臨床における糖尿病と家族性高コレステロール血症について
海老名総合病院　糖尿病センター　センター長　平野　勉　先生
中性脂肪とインスリン抵抗性の関係：複雑
非空腹時の中性脂肪：176以上で異常高値（欧州の基準値）
入院中、糖尿病で食事療法中の中性脂肪：午後14時がピーク
中性脂肪そのものは、分子量が巨大なため、血管壁を通過しない。
中性脂肪を含む代謝産物が血管壁を通過：通過後はLDLが蓄積する。
従って中性脂肪の悪玉とされるRLPコレステロールは、LDLほど影響が大きくない。
家族性高コレステロール血症FH
中性脂肪はLDLを小型化してより悪玉のsdLDLに変える。
FHでもsdLDLが高い人がより危険である。

当院院内採用薬

当院院内採用薬
内服、外用、注射の199種類の内訳を調べてみた
降圧剤：22種類
胃腸薬：16種類
皮膚科：14種類
糖尿病：13種類
睡眠、精神関連薬：12種類
かぜ薬：11種類
整形関連薬、抗凝固および抗血小板薬、喘息、脂質異常症：8種類
骨粗鬆症、花粉症、便秘薬、鎮痛薬：6種類
尿酸、不整脈、漢方：5種類
その他：心不全、過活動膀胱、COPD、抗生剤、点眼薬、甲状腺、狭心症、前立腺、
貧血の薬、予防接種薬など
意外と胃腸薬や皮膚科の薬が多い。

11月23日、新聞広告

https://www.facebook.com/saedonaikajyunkankika/photos/a.942430935788645/2865516606813392/?type=3&eid=ARDOedAW2UoevKnTwj7ZcAkoiybBc_MkPg-bIl5D2PQ3VEX77ouKdN9S9t2s-Mkpean_wJmXut2QFZuI&__xts__%5B0%5D=68.ARCcRMh76hm5aTEp8MiOnnFTdH0uCAa-vUMGrges_GGtiAksoAFQSlokZuuBcvW2etR6c8N978jqj7AupKTO4tW0enXHZkOPUeK2b2Bn3YWHhvjzkb-nZgVccciMjuQLqDOTgr8ttGUMt83fnaAFih7vHpBmNcn5lZ5vrG7H7XPM05_wdWb01gY2zoD938WzJANBW9nNhS27okjhrmSrTJtI-Fk_LaZChvRNr90yqDU2Yn7rsgC_zhBbB-l6j5jOZMTyI31PmwiY2XTvSL2KxHmEMETYBSy7jqUCgmYPVOCxeZaRo4vHzxtGye7LazwL5AJp0TY3yeAGZC2vZ_MV9MuMQg&__tn__=EHH-R

11月22日、菊名記念病院、病診連携の会

11月22日、菊名記念病院、病診連携の会
＃人工知能（AI)と医療
CT、MRI：AIで処理している。
画質の向上、脳動脈瘤の診断支援や肺結節の存在診断支援
まだ、人工知能の診断能力は人間を超えていない。
＃失神に対する新しいデバイス（植え込み型心電計）
最新式のものは、長さ48mm、幅7mm、厚さ4mm
胸部誘導のV2付近から斜め45度の方向に皮下に植え込む。
国内では年間4000台植え込みあり。
対象疾患は失神が8割、潜因性脳梗塞が2割。
失神の確定診断に有用。

11月19日、太っていなくても脂肪肝、脂肪筋、糖尿病になる生活習慣

11月19日、太っていなくても脂肪肝、脂肪筋、糖尿病になる生活習慣
脂肪肝：食事指導で改善
脂肪筋：運動で改善
非肥満者でも脂肪の多い食事、歩かない人、低体力の人では、脂肪筋になりやすい。
日本人では、太っていなくても、血圧高めか中性脂肪高値では、筋肉の質が低下。
内臓脂肪より脂肪肝のほうが予後不良。
ALT（GPT)20以上では、筋肉の質が低下、脂肪肝はじまっている。
炭水化物過剰→筋肉とりこみ→取り込めないとき
→あふれた糖→肝臓→脂肪肝→中性脂肪上昇→血糖上昇
30分ごとに3分間の軽いスクワットか歩行で血糖改善した。
運動の意義：
肥満者、非肥満者ともに、運動しない人では、予後不良。
糖質制限でやせても、運動しないと、予後不良。
中年者、肥満、運動しない人では、脳萎縮がはじまっている。
運動指導の実際：
運動指導は三度目の正直：年3回以上の指導で運動はじめる人が増える。
第一目標：+2000歩/日
第二目標：8000から10000歩/日
時間より歩数が重要。
30分座ったら、立ちましょう。
タンパク質、朝からとるように。
散歩していますか？何歩くらい歩いていますか？
ぼけ防止、寝たきり防止に運動しましょう。

11月18日、糖尿病治療を考える会

11月18日、糖尿病治療を考える会
症例1：81才男性、独居。
HbA1c8.0以上と不良にて、メトホルミン、DPP4阻害薬を追加。
さらに悪化し、DPP4阻害薬増量。
予約に定期受診日に来院せず。
くすりが余っていたという。
認知症を疑い、くすりを一包化にした。
長谷川式18点、MRIで海馬萎縮あり、アルツハイマー型認知症の診断。
DPP4阻害薬を中止し、GLP-1製剤の週1回皮下注射に変更。
当初は、毎週受診して、注射。
その後は、訪問看護師に依頼。
症例2：48才男性、営業職。
空腹時血糖183、HbA1c9.2、BMI30、腹囲102。
忙しい。週2回はビール1L+日本酒3合。
症状はない。仕事はできている。営業のため、飲酒も仕事のうちである。
まだ、たいしたことはないよね、という。
まず、食事指導。運動指導。
いったん、減量し、HbA1c改善。
再度、年末年始で悪化。
メトホルミン開始。
改善せず、SGLT2阻害薬を併用し、改善した。

鼻に噴射、痛くないインフル予防 国産ワクチン開発、承認申請へ

鼻に噴射、痛くないインフル予防　国産ワクチン開発、承認申請へ
11/16(土) 10:00配信
鼻にスプレーするだけで、インフルエンザの感染を防ぐ国産の経鼻ワクチンを
大阪府吹田市の阪大微生物病研究会が16日までに開発した。
人に予防接種して安全性と有効性を調べる治験が今年7月に終わり、
近く国へ承認申請する方針。
従来の注射に比べて高い効果が期待できるという。
経鼻ワクチンは既に米国で広く使われているが、国産品は初。
承認されれば、数年後に痛みを伴う注射をしなくても、
インフルエンザを予防できる時代が来るかもしれない。

　申請するのは、病原性をなくしたウイルスを利用した不活化ワクチン。
細いスプレー容器に入ったワクチンを鼻に差し込んで噴射する。

年末年始の休診について

年末年始の休診について
　12月28日（土）から1月3日（金）まで休診します。

11月14日、インフルエンザ予防接種について

インフルエンザ予防接種の予約は、終了しました。

11月8日、インフルエンザ予防接種の予約

インフルエンザ予防接種の予約は、残り数名分になりました。
ご希望の方はお早めにご連絡ください。

10月30日、横浜市学校医部会、研修講演会

10月30日、横浜市学校医部会、研修講演会
アトピー性皮膚炎の管理とスキンケアの重要性
アトピー皮膚炎は皮膚の炎症である。
アレルギー疾患とされるが、アトピー素因がない例も2割ある。
アレルゲンだけでなく、様々な刺激に対してかゆみや湿疹になりやすい。
治療の基本は、まず、悪化させないように、
汗や汚れをとること、爪を短く切ること、心理的ストレスも考慮。
外用薬は、炎症をおさえるステロイドあるいはタクロリムスを使用。
民間療法の多くは科学的根拠がない。
副作用を恐れて不十分な治療を続ける方が害がある。
皮疹が改善してきたら、弱い薬に変えずに、塗る回数を減らす。
保湿剤を継続する。
重症例には、2Wごとの注射薬もある。

10月28日、心房細動治療のすべてを考える会

10月28日、心房細動治療のすべてを考える会
心房細動になりやすい人：高齢、高血圧、肥満、飲酒ビールで900ml以上
心房細動にカテーテル治療をすると、脳梗塞や死亡率が減る。
症状がない心房細動でも洞調律を維持することが予後改善する。
適応年令は、おおむね85才くらいまで、高齢でも元気な方ならOK。
左房径は60mmくらいまで。
長期持続性でも電気ショックで洞調律が認められれば適応あり。
dダイマ高値は血栓の危険高い。
カテーテルアブレーション治療後は、最低3ヶ月、
CHADS2スコア1点以上なら、生涯抗凝固療法をすすめる。

駐車場

11月から、当院駐車場は軽自動車検査協会の隣の2台のみになりました。
当院の青いコーンが立っているところ以外には駐車しないでください。

10月25日、骨粗鬆症の講演会

10月25日、骨粗鬆症の講演会
虎の門病院　内分泌センター　センター長　竹内先生
糖尿病では2倍骨折が多い、とくに罹患歴10年以上
高齢出産（授乳中はエストロゲンが出ない）も含めて、
高齢化社会では今後骨折患者が増える可能性
カルシウム：摂取しても吸収は半分、高齢者ではさらに低下
1、転倒して手をついて骨折（橈骨遠位端）：比較的若い方
2、胸腰椎の圧迫骨折：60才以上、2/3は無症状（いつのまにか骨折）
3、大腿骨頚部骨折：手術しても日常生活レベルが1段階悪化
この順番に進行する
治療薬は3種類
カルシウム吸収促進薬、骨吸収抑制薬、骨形成促進薬
当院では、内服4剤、注射1剤を採用しています。
使い分け、切り替えについて、参考になりました。

10月17日、インフルエンザの重症化防止対策

10月17日、インフルエンザの重症化防止対策
名古屋市大　鈴木講師の講演
今年は、夏から沖縄県でインフルエンザが流行している。
数年に一度、同様のことがあった。
亜熱帯では通年性に流行している。
高齢者の症例：歩行困難で発症、高熱あり、インフルエンザA陽性であり、
インフルエンザによる筋炎であった。その後、肺炎も合併した。
高齢者のワクチンの有効性について、
感染や発熱に対する有効性はあまり高くないが、
死亡に対しては、80%以上の有効性あり。
毎年の接種で効果が高まることも示されている。
ただし、A型H3N2に関しては、あまり有効でない。
このため米国では、65才以上の高齢者に、
高用量（4倍）のワクチンが使用されている。
また、肺炎の合併対策には、肺炎球菌ワクチンの併用をすすめる。
そのほか、小児ではマクロライド併用で再感染率低下すること、
妊産婦ではワクチンをすすめること。

10月16日、心不全の新しいくすりについて

10月16日、心不全の新しいくすりについて
富山大学　絹川教授の講演
心不全の治療では、通常の治療のほかに、
ベータ遮断薬をごく少量から増量していくことが多い。
通常、心拍数が低下し、予後も改善する。
カルベジロールの場合、用量依存性に左室駆出率も改善する。
カルベジロールで10mg、心拍数70回/分なら予後がよい。
しかし、増量の過程で、心不全が悪化したり、血圧が下がったりして、
増量が進まないことがある。
この場合、新しいHCNチャネル遮断薬であるイバブラジンを併用すると、
やや血圧を上昇させ、心拍数を下げるので、ベータ遮断薬の増量を
補助することができる。
これらの効果は、洞調律でのみ認められており、
心房細動では心拍数と予後の関連は乏しいとされている。

10月22日は、休診します。

10月22日は、「即位礼正殿の儀が行われる日」の祝日のため、休診します。

10月8日、多様化する心房細動患者のそのゆくえ

10月8日、多様化する心房細動患者のそのゆくえ
心臓血管研究所　山下武志所長の講演

新規抗凝固薬が導入されてから、脳梗塞が減少しており、
薬価は高価であるが、費用対効果はすぐれている。
導入時期は、危険因子の判定に簡便な指標（CHADS2スコア）が有用であったが、
実際には、心房細動患者の脳梗塞発症率はまちまちで、
危険因子をそろえてもばらばらであった。
心不全の定義や高血圧の定義などを厳密に規定すると、
実際の臨床現場では使えなくなる。
ではどうしたらよいか？
視点を変えて、心房細動のはじまりからではなく、
おわり、つまり死因から考えると、
日本人心房細動患者の三大死因は、
がん、心不全、感染症
であり、脳卒中ではない。
死亡の危険因子はいろいろあるが、とくに腎機能に注目すると、
eGFRという指標で見た場合、
60以上は心血管疾患は少なく、適応があればアブレーションをすすめたい。
45から60では、脳梗塞危険性が上がり、予防が必須となる。
また、定期的に腎機能確認が必要。
30から45では、転倒、感染、大出血に注意。
多剤併用はさける。血圧管理は重要。
30以下は、明確な証拠はない。脳卒中以外の疾患に注意。

10月５日、当院でインフルエンザ検出

10月5日、横浜市、
最高気温30.6度
当院で、今シーズンはじめて
インフルエンザA型が
検出されました。

9月28日講演会、心房細動、急性冠症候群

9月28日講演会、心房細動、急性冠症候群
心房細動における抗凝固療法を冷静に考える
聖マリアンナ医大、薬理学教授、松本先生
1．心房細動を見つけたとき
症状がつらいときは専門医へ紹介してもよい。
2．抗凝固療法はいつはじめるか
急いではじめた方がよいのは、病気が多い人
実年令よりも弱っている人
CHADS2スコア
迷ったら
CHA2DS2-VASｃスコア
いずれも年令が大事
3．どのくすりか
ワルファリン：投与初期に過凝固、1ヶ月くらいは不安定、脳出血に注意
新規抗凝固薬：大出血は少ないが、飲み忘れに注意
どのくすりか：比較できない、治験では対照群のワルファリン規格が異なるため
4．抗凝固療法で注意する点
相互作用：とくにCYP-3A4
高血圧
腎機能
5．いつまで続けるか
アブレーション後
高齢者
6．がんで亡くなることが多い
便潜血、貧血に注意

急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）を読み解く
横浜市立大学、心臓血管センター、木村教授
不安定狭心症、ST上昇型心筋梗塞、非ST上昇型心筋梗塞は、
血栓が関与しているので、血栓が関与しない安定狭心症とは
異なり、予後が不良である。
院外での死亡は不整脈
心電図正常でも症状から疑って救急搬送依頼したほうがよい
後壁梗塞では、背部誘導V7，8，9の記録が有用。
冠動脈ステント留置術後の抗血小板療法は
アスピリン+クロピドグレル（6ヶ月から1年）
出血リスクを考慮して期間が短くなる傾向
来年の新しいガイドラインの公表待ち

9月25日、糖尿病治療における運動療法の意義

9月25日、糖尿病治療における運動療法の意義
聖マリアンナ医大、田中教授の講演
筋肉は、最大の糖の取り込み組織であるが、糖尿病患者では取り込みが少ない。
筋肉への糖の取り込み：インスリンが必要。
肥満や運動不足で筋肉のインスリン抵抗性があると、糖の取り込みが低下する。
運動により筋肉への糖取り込みが可能。
血管、赤血球、肝臓、膵臓、脳、骨などでは、インスリンに関係なく糖が取り込まれるので、
細胞内に糖が過剰になる。糖を出すのに細胞内で活性酸素が増えて細胞が壊死する。
したがって、
糖尿病はあらゆる病気の原因になる病気である。
また、あらゆる病気を悪化させる病気である。
運動は朝食後の中等度のまとまった運動が最も効果的である。
座りっぱなしの生活の人では、30分に1回5分間でも立っていると血糖改善効果はある。

9月19日、現代人にマッチした脂質治療

9月19日、現代人にマッチした脂質治療
平光ハートクリニック、平光伸也先生
名古屋の循環器開業医グループで臨床研究をしている先生
日本人のコレステロール摂取量は6倍に増加。
スタチン治療では、コレステロールの合成が抑制されるが、
コレステロールの吸収が亢進することがある。
血中コレステロールは、消化管からの胆汁再吸収による割合が食事由来の3-5倍多い。
この場合、吸収を抑制する薬剤であるエゼチミブの併用が有効である。
近年、スタチンとエゼチミブの合剤が発売された。
食後高脂血症については、エゼチミブが有効であることを報告した。
かくれ家族性高脂血症（FH)：LDL200の人、スタチン投与でLDL130に下がったが、本当はFHなので、LDL100以下にしたい。
FHは100人中60人が心筋梗塞で死亡（ふつうは100人中10人以下）。
現代人の問題点：高血圧、脂質異常症、糖尿病、いずれも投薬で改善しうるが、肥満が改善できない場合あり。
心筋梗塞のリスクは30％しか減っていない。こんなに薬を飲んでいるのに！

9月17日、「妊娠および授乳と薬」

9月17日、第555回医学研修の日、横浜市健康福祉総合センターにて
「妊娠および授乳と薬」
ヒトでは、薬に関係なく先天異常が2-3％、流産が15％ある。
妊娠20週までは中枢神経系の異常
妊娠中期から降圧剤（ACE、ARB)による腎障害の可能性
妊娠後期では、解熱鎮痛剤による動脈管開存のおそれ
ワルファリン、抗がん剤の一部、ヨード、抗生剤の一部、アルコール、喫煙は胎児毒性あり。
授乳による利点：児の白血病減少、将来の認知機能改善、糖尿病減少など、母体の乳がん減少、閉経後骨粗鬆症減少など
授乳中止すると搾乳などのケアが必要
参考：母乳とくすりハンドブック（大分県）

駐車場閉鎖のお知らせ

駐車場閉鎖のお知らせ
10月末で当院の駐車場4台分のうち、
2台分（7番と49番）がなくなることになりました。

9月2日講演会 ミネブロ発売記念学術講演会

9月2日講演会
ミネブロ発売記念学術講演会
香川大学薬理学、西山教授の講演
塩分の過剰摂取では、ミネラルコルチコイド受容体（MR)が活性化され血圧が上がる。
この場合、ACE阻害薬やARBといった降圧剤は効きにくいが、
MRブロッカーを追加投与するとよい。
従来からあるMRブロッカーは、ステロイド誘導体であるため、全身に分布し、副作用が出やすい。
今回新規発売になったミネブロは非ステロイド誘導体であり、心、肝、腎に分布し、
半減期が長く、MR選択性が高い。
当院ではまだ院内非採用です。

9月8日横浜市都筑区休日急患診療所、内科担当、10時から16時

9月8日横浜市都筑区休日急患診療所、内科担当、10時から16時
上気道炎、胃腸炎、湿疹、蜂刺されなど
なかなか治らない咳の方や定期内服薬が多種類ある方が受診
今日は小児科がいつもより少なく、内科も十数名でした。

8月29日新横浜循環器連携会

8月29日新横浜循環器連携会
小和瀬先生
心電図上の左脚ブロックで左室壁運動の同期不全が起こることが多いが、
→心臓超音波検査で同期不全がない場合がある。
→心電図で鑑別できないものか。
QRS幅の延長が進行すると同期不全が起こりやすい。
変時性不全の話。徐脈で運動能力低下した94才男性。
心電図ではST部分の軽度下降、高電位差があるが、心負荷のために認められるという。
心拍応答型のペースメーカーを植え込み、運動能力が改善した。
青木先生
去年から安定型狭心症のカテーテル治療では、狭窄が虚血を起こしているか判定が必要になった。
一般的には心臓カテーテル検査のときに冠血流予備量比FFRをみて判定する。
最近、米国では、FFR-CTといって、CT検査で判定が可能になった。
労災病院でも今後採用する予定である。

禁煙外来について

検査機器の定期点検が終了しましたので、初診の予約を再開しました。

8月27日、肺がん検診読影会

8月27日、肺がん検診読影会
呼吸器専門医2名と、都筑区医師会所属の横浜市医師会長と私の計4名で、読影担当。
心臓の陰影の後ろに隠れた異常陰影を指摘された。
ほか肺がん疑い数名あり。胸部単純撮影2方向だけでは判定が難しい場合はある。

スパイロメーター

8月5日
スパイロメーターの新しい配線のテスト
該当する患者さんがいないので
自分でやってみた。
％VC＝110.1、FEV1.0＝78.49％
肺年齢はマイナス8才でした。
最近、半日ドックでやったときは、
うまくできなくて、やり直しさせられたが、
自分のタイミングでやると、うまくいく。

7月20日、運動器の痛み～明日から使える疼痛治療～

7月20日、運動器の痛み～明日から使える疼痛治療～
慢性疼痛の場合、基本は一般的な鎮痛薬かカロナール
侵害受容体性疼痛（打撲、変形性関節症など）が強い場合はトラムセットなど
神経障害性疼痛（頚椎や腰椎の神経根症状、帯状疱疹後神経痛など）が強い場合はリリカ、タリージェなど
その他サインバルタ
神経ブロックなど
症例：複合型局所疼痛症候群（CRPS）

7月16日、第554回医学研修の日、疫学的な視点から考える百日咳とその対策

7月16日、第554回医学研修の日、疫学的な視点から考える百日咳とその対策
国立感染症研究所、神谷　元　先生（元小児科医）
吸気性笛声のビデオ：乳児の苦しそうな咳、ほとんど息ができないような状況がよくわかった。
毒素による咳が長引く。
飛沫感染するが空気感染はしない。
2週間の咳で疑う。
5－15才が最も多い。
ワクチン効果は長く続かない。
成人では症状が軽いが長引く。菌量が乳幼児の3400分の1。
最も感染力があるのは2週間以内。
新しい届け出基準では、PCR、抗体検査
PCRはLAMP法で2週間以内が有用。
抗体検査は、単一血清なら、2週間以上で、抗PT-IgG100倍以上。

7月15日、消化管エコーハンズオンセミナーに参加

7月15日、消化管エコーハンズオンセミナーに参加
頚部食道、腹部食道、胃前壁、幽門部、十二指腸球部、水平部、
回盲部、虫垂、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸、直腸と、
ひととおり、エコーで描出の練習をした。
はじめて虫垂が描出できたのでよかった。
まずコンベックスプローブで上行結腸のガス像を下方に追っていき、
ガスが消えて、腸腰筋が見えたら、上方にもどし、
回盲弁を探す。
プローブで押したり緩めたりすると、
回腸ガスが回盲部に突き刺さるような感じで入るのが見える。
回盲弁を同定したら、同じ場所にリニアプローブを当てて、虫垂を探す。
正常者では直径3mm程度でよく見えないことが多い。
腸腰筋の前方に虫垂がある人が80％。
虫垂炎では6-8mm程度に腫大している。

7月21日、新型タバコ（加熱式タバコ、ニコチン含有の電子タバコ）

7月21日、新型タバコ（加熱式タバコ、ニコチン含有の電子タバコ）
禁煙の成功率は、新型タバコの場合、従来型のタバコに比べて、3分の1と低いという報告あり。

7月21日、6月の院内掲示：レジ袋を減らすために

院内でおくすりをもらう患者さんへ

処方されたくすりの袋を、
入れる袋が必要な方は、
ビニール袋、エコバッグなどを
持ってきていただけるよう
ご協力をお願いいたします。

6月25日脂質異常症の講演

脂肪肝について：超音波検査で肝臓の深部減衰が
1/2以上なら高度脂肪肝。
生活習慣の改善とともに、
線維化の恐れが強いので投薬をすすめる。


中性脂肪（TG)について：
糖尿病患者では、LDL高値やHbA1c高値よりも
TG高値だと心筋梗塞になりやすい。
TGはLDLをさらに悪玉にかえる（sdLDL）。
アポB110以上またはnonHDL(総コレステロール-HDL)170以上
かつTG150以上は、sdLDLが高値である。

6月21日、認知症関係の講演会

「デイサービスを拒否する患者さんへの対応」
認知症の方は、聞かれても、とくに困っていることはありません
と答える事が多い。
実際には、病気であることを感じていて、
不安や判断力低下、攻撃性などにあらわれることがある。
とくに独居ではなおさらである。
デイサービスを嫌がる方は多い。
複数の施設に見学に行く、本人に合った施設を探す、
おうちで暮らしたいなら足腰鍛えましょう、
送迎があり、ただ行って座っているだけでも、
お昼を食べて帰ってくるだけでもよい
グループホームや有料老人ホームは月20から30万円かかるので、
デイサービスで頑張りましょう
どうしても無理なら、家庭での仕事、町内会の仕事などをすすめる。


「認知症サポート医の活動」
認知症初期集中支援チームが各区にある。
自宅に訪問して、説明、助言、を行い、
医療や介護サービスに移行するまでのお手伝いをする。

6月20日終日、高校健診4回目、最終回

6月20日終日、高校健診4回目、最終回
側弯、甲状腺腫、心電図異常など数名。

6月16日、「おひとりさま」で有名な上野千鶴子先生の講演

6月16日、「おひとりさま」で有名な上野千鶴子先生の講演
「おひとりさま」で大丈夫！老後はちっとも怖くない


本人：古希、単身
兄弟に医師、歯科医師がいる
施設訪問や在宅医に同行して研究している


高齢単身ないし高齢夫婦のみが58％
施設や病院より自宅にいたいのがお年寄り
最後まで自分らしく、とは？


がん死ほど在宅看取りにふさわしい死はない
痛みの管理がすすんでいること、ある程度死期が予想できること、
最後まで比較的通常生活可能なことが多いこと


地方では施設過剰
横浜市：在宅死は可能
地域差がきわめて大きい


認知症在宅一人暮らしは、比較的症状が軽いことがある
家族のしかる、せめる、はげますが悪化させる


事前指示書：人は変わる、迷う、最後まで付き合うのが家族

6月11日、高血圧に関する講演会

6月11日、高血圧に関する講演会
高血圧パラドックスを克服する新戦略
～ガイドライン、臨床イナーシャ、MRB～
大阪大学、楽木教授
高血圧の診断は浸透しているが、まだ治療は不十分。
高血圧の基準は140/90以上であることは同じ。
正常は120/80未満。
治療目標は今回のガイドラインではより厳格になった。
脳心血管疾患を減らすため、原則として
75才未満では130/80未満
75才以上では140/90未満
イナーシャ：治療強化しないことや、精査しないことがある。
MR拮抗薬：難治性高血圧に有用。

6月3日終日、高校健診3回目

6月3日終日、高校健診3回目
皮膚疾患、側弯症、心雑音、心電図異常の方、数名あり。

6月2日、産業医研修会9：30-18：40

労働衛生関係法規：自動車運転者の過労死は過去9年間ずっとワースト1位だが、
36協定による時間外労働は年間960時間と規制が緩くなる。
残業月80時間以上は面接指導の対象。
働き方改革と就労支援：勤務間インターバル制度、年休の確実な取得、治療と仕事の両立支援
脳卒中：潜因性脳梗塞、奇異性脳塞栓、卵円孔開存、経頭蓋超音波検査
職場におけるLGBT：性同一性障害には、男性でも女性でもない性のありかたの人もいる。
肝疾患：職域における肝炎ウイルス検査
皮膚疾患：アトピー性皮膚炎、かゆみひどいときの対策、乾癬について
骨粗鬆症：60才以上の女性の半数に骨粗鬆症あり。椎体骨折で死亡リスク7-8倍。
骨質劣化型骨粗鬆症について
職場復帰のためのリハビリ：ボツリヌス療法、下肢のみに施行して上肢の緊張改善。

5月26日、日本超音波医学会第92回学術集会

5月26日、日本超音波医学会第92回学術集会
第18回教育セッション
急性胆のう炎を診る：褐色尿があっても胆道系酵素が上昇しないことあり。
60才以上では胆のうがんが合併することあり。
胆嚢腫大のみで、壁肥厚がないときは、胆管癌に注意。
肝良性腫瘤性疾患を診る：血管腫では、輪郭不整、境界部に薄い高エコーの縁取り。
カメレオンサインは、体位変換で見られる所見である。


シンポジウム　左室拡張機能の評価は臨床で役に立っているのか？
20年前、心不全患者の左室駆出率は平均40％と低下していた。
最近は平均60％と正常収縮例が増えたが、
拡張不全の直接的評価はまだ確立していない。
二次性変化として左房圧、肺動脈圧を評価することが多い。
米国の報告ではH2FPEFスコアが拡張不全に有用。
日本人では、年齢、体重が合わないが、
心房細動の既往、2剤以上の降圧剤、E/e'＞9、肺動脈圧＞35が参考になる。
大動脈狭窄症：左室後壁の壁厚変化が30％未満では予後不良。
肥大型心筋症：左室流入血流に拡張中期血流があると予後不良。
肺動脈性肺高血圧では、三尖弁逆流速度が拡張不全の評価に使えない。
E/e'は、中等度僧房弁閉鎖不全や左室肥大ではあてにならないことがある。
E/GSL（長軸方向グローバルストレイン）が有用かもしれない。

5月25日、日本超音波医学会第92回学術集会

5月25日、日本超音波医学会第92回学術集会
成人家族性高コレステロール血症スクリーニングに用いる
「超音波法によるアキレス腱厚測定」の標準的評価法
コレステロールは体内で分解できない。
家族性の場合、10才から治療すべき。
アキレス腱は30-40才ごろから肥厚し、冠動脈疾患と相関あり。
実際の測定方法のデモあり。
アキレス腱の厚さを測定。（レントゲンでは斜めに測るので過大評価が多い）
男6.0ｍｍ、女5.5ｍｍ以上で肥厚。
仰臥位または座位で足首を90度にして
骨付着部の5cm程度上で計測する。

5月16日午後、第4回中学校健診

5月16日午後、第4回中学校健診
内科的問題はなし。

5月17日、第17回藤が丘Cardiology連携フォーラム

心電図異常のある症例を発表した。
心臓超音波検査の写真を出さなかったが、
三尖弁はほとんど機能していないくらいの高度の逆流だった。
圧較差は過小評価かもしれない。
右心系の著明な拡大が心電図異常の成因と考えられた。

5月14日終日、第2回高校健診

1年生の心電図391枚も読影。
WPW症候群、心室期外収縮、左室肥大、ST-T異常など
9名について要精査とした。
しかし、精査を受けない生徒が多い。
本日の健診では、貧血疑い、側弯症疑い、皮膚疾患疑いの方あり。

5月11日、開業医も知っておきたい頻尿

泌尿器科、車先生の講演
残尿があるか、正確には超音波検査が必要だが、
腹部触診でも、ひどい残尿がないかどうかは判断できる。
尿意切迫には、抗コリン剤、屯用でも効果あり。
頻尿が主体ならβ作動薬、効くのに1か月かかる、新薬は副作用が少ない。
前立腺肥大：縦方向に大きいと症状出やすい。
夜間頻尿：原因は複雑。排尿日誌が有用。

5月6日、6月の休診予定

6月3日（月）は終日休診します。

5月4日、咳喘息について、再掲

5月4日、咳喘息について、再掲
10月17日都筑区医師会講演会
長引く咳の診断と治療について
昭和大学横浜市北部病院、呼吸器センター、松倉先生
咳が3週間以上続く場合、
夜間から早朝に咳がひどいかどうかや、
以前にも同様の経過があったかどうかを確認。
胸部レントゲン写真を撮り、肺炎や結核などがないことを確認。
咳がひどいときに気管支拡張剤（メプチン）を吸入していただき、
吸入が有効な場合、咳喘息と診断して、
その後定期的なステロイド吸入が当分の間必要となる。

ゴールデンウィークの診療について（再掲）

3月13日発、ゴールデンウィークの診療について
4月27日（土）、4月30日（火）、5月1日（水）は通常通り診療します。

4月25日終日、第1回高校健診

運動器検診の項目は相変わらず、
しゃがめない、腰痛、膝痛が多い。

4月23日午後、第3回中学校健診

熱中症疑いの方の診察あり。

4月22日午後、第2回中学校健診

脊椎側弯、心雑音で精査の方あり。

4月18日、駿河台超音波ハンズオンセミナー

「糖尿病と膵癌・肝癌」
糖尿病に合併するがん：肝癌が最も多い
糖尿病新規発症1から3年以内：膵臓がんの合併に注意
ハンズオン：膵臓・肝臓を診る
プローブの持ち方
膵尾部の診かた
肝臓のスキャン手順
など、何回も教わっているが、よく理解できた。

4月17日、H31年度風しん第5期定期接種実施にかかる説明会

横浜市では、6月中旬に1972年4月2日から1979年4月1日生まれの男性に、
クーポン券等を郵送。
1962年4月2日から1972年4月1日生まれの男性については、希望者に郵送。
ワクチン接種前に、必ず抗体検査を実施する。
HI法で8倍以下の場合にワクチンを接種する。
使用ワクチンは、麻しん風しん混合ワクチン。
医療機関で購入する。
ほかの市町村の対象者が受診しても、抗体検査やワクチン接種を行うこと。
必ず現住所の市町村が発行したクーポン券を確認すること。

4月15日発、4月の休診予定の追加

4月23日（火）午後休診します。

4月14日発、5月の休診予定

5月14日（火）は終日休診します。

4月11日、学校健診

午後、中学校の健診、1回目。
心雑音数名、いずれも収縮期駆出性と思われ、精査とせず。
貧血疑い1名、精査をお願いした。

4月13日、3月分の院内処方実績

後発医薬品の割合は86.7％。
ベスト10は、降圧薬4剤、脂質治療薬3剤、抗アレルギー薬1剤、制酸剤1剤、緩下剤1剤。
今回、花粉症の内服薬は3000錠以上となり、第2位。

3月30日、日本循環器学会学術集会（パシフィコ横浜）

3月30日、日本循環器学会学術集会（パシフィコ横浜）
循環器教育セッションIII
「急性心筋梗塞の治療から二次予防まで」
欧米では心臓病が多いが、日本では第2位（がんが1位）。
欧米で使用できる薬剤や治療の装置や道具が日本で使えないことがあり、
欧米の治療指針が日本人にはあてはめられない。
急性期から、抗血小板薬、β遮断薬、ACE阻害薬、脂質治療薬などを
投与したほうが予後がよい。
禁煙および運動が重要。
再発予防には、LDLコレステロールを70以下にしたほうがよい。
血圧目標が140/90から130/80以下になる予定。
「最近の不整脈管理」
日本人では薬物代謝酵素CYP2D6の働きが低下していることがあり、
抗不整脈薬の血中濃度を測定すべき。
腎障害では、尿中未変化体排泄率から計算して
投与間隔などの調整が必要な薬剤がある。
心電図にてQRS幅が150ms以上の左脚ブロックでは、
とくに心臓再同期療法が有効。
ペースメーカー植え込み患者さんでは
できるだけ右室ペーシングを回避する。
ペースメーカー植え込み患者さんの遠隔モニターについて：
自宅にモニターを設置、診療所でもデータがFAXで取り出せる。

3月29日、日本循環器学会学術集会（パシフィコ横浜）

3月29日、日本循環器学会学術集会（パシフィコ横浜）
「左室拡張能を再考する」
超音波検査にて左室収縮が正常でも、左室肥大や左房拡大がある場合、
左室拡張障害がある場合がある。
非侵襲的診断として、
僧房弁輪速度、三尖弁逆流速度、左房容積がある。
心房細動では信頼できる指標が確立されていないが、
左室流入波形の立ち上がり加速度や
肺静脈流入波形などが検討されている。

3月28日、花粉症の新薬について

花粉症、抗体でもとからストップ　ノバルティスが新薬 

ヘルスケア 科学&新技術 2019/3/28 9:32日本経済新聞　電子版より改変


抗体医薬と呼ぶ新しいタイプの治療薬が登場した。
スイス製薬大手のノバルティスが2月に臨床試験（治験）で
有効性を確かめたと発表した。
世界に先がけて日本で製造販売承認を申請しており、
2019年秋にも医療現場での使用が可能になりそうだ。
ノバルティスの抗体医薬「オマリズマブ（一般名）」は
アレルギー性ぜんそくの治療薬として開発された。
投与すると、IgEが肥満細胞に結合できなくなり、活性化するのを防ぐ。
国内の治験では、既存の治療薬が効かない患者で症状が大幅に軽くなった。

3月24日、心臓ペースメーカーが入っている方が亡くなったとき

火葬時の植え込み型心臓デバイス（ＣＩＤ）摘出に関する国内の現状
（心電図39巻1号2019年より）
火葬開始早期（30分以内）の小爆発が問題となる。
火葬時の炉損傷、火葬場職員の外傷の恐れあり。
2012年全国調査では11％の火葬場でＣＩＤ摘出を火葬の条件としている。
ただし地域差が非常に大きい。
遺体からのＣＩＤ摘出には、遺族の承諾書が必要。
摘出費用の保険請求はできない。
最近のリードレスペースメーカーでは摘出不可能。
死亡診断書にＣＩＤ植え込み患者であることの情報記載が必要かもしれない。

3月20日、帯状疱疹の最新の治療と予防

東邦大学客員教授　漆畑先生の講演
2014年小児への水痘ワクチン定期接種開始後、水痘の流行がなくなり、
その結果、追加免疫がなくなり、帯状疱疹が増加、低年齢化、複数罹患の増加あり。
乳幼児でも罹患あり。
2016年に水痘生ワクチンが50才以上の帯状疱疹予防に認可、2019年中に不活化ワクチン発売予定。
2018年迅速診断キット発売。典型例でない場合に単純疱疹との鑑別に有用。

3月19日、腹痛の総合診療的診断

横浜市大　太田教授の講演
内臓痛（限局性でない、悪化すると体性痛）か体性痛（限局性、動かすと痛い）か、
関連痛（限局性、動かしても痛くない、軽い圧痛のことあり）か
症状分析：細菌感染では悪化傾向が続く
秒から分単位で発症するのは血管障害
発作性に繰り返すのはアレルギーやてんかんのことあり
症例1：心窩部痛、繰り返している、上部内視鏡検査で潰瘍なし
生検で好酸球浸潤あり→好酸球胃腸炎（アレルギー疾患）
症例2：左腹痛、限局性（内臓痛ではない）、軽い触診で圧痛（関連痛でもあり）
問診の決め手となったのは、飲み物を飲んでいるときに急に痛くなって飲めなくなったこと
つまり秒単位の発症→造影ＣＴで上腸管動脈解離と判明
症例3：左胸痛、体動痛なし、深吸気で痛みなし、介達痛なし
→筋肉、胸膜、肋骨の痛みではない
→関連痛と考え上部内視鏡検査で十二指腸潰瘍と判明

3月15日、花粉症

本日も花粉症の患者さんが多く、内服、点鼻、点眼のくすりが
たくさん出ました。明日の土曜日は、在庫切れになる可能性があります。
在庫切れの場合は、院外処方になりますので、ご了承ください。

3月13日発、ゴールデンウィークの診療について

4月27日（土）、4月30日（火）、5月1日（水）は通常通り診療します。

3月8日緑区学術講演会

心と漢方～不眠と不安～
慶応大学精神神経科、仁井田先生の講演


体力の虚実、熱がりか寒がりかを目安にする
入眠障害、熟眠障害に効果のある漢方
焦燥感、抑うつ気分に効果のある漢方


注意すべき副作用：
胃腸障害（サンシシ）
低カリウム（カンゾウ）
肝機能障害
シナモンアレルギー（ケイヒ/ケイシ）
間質性肺炎（サイコ、オウゴン、ハンゲ）

ブログ移行

ヤフーブログが終了するため、今後はこのブログへ移行します。