高齢化による困難症例の増加

 ■慢性疾患の増加

スコットランド2007年

65才までにほぼすべての人が

複数の慢性疾患あり

75才以上では5種類以上の

慢性疾患保有者が1/3

現在の日本でははるかに多い

と思われる

■対応

・multi-problem症例：複数の疾患があり

心理社会的背景を有する

・multimorbidity：複数の慢性疾患があり

中心となる疾患・症候が設定し難い状態

日本では高齢者の60％

ポリファーマシーの増加、

ＱＯＬの低下、

死亡率の上昇と関連あり

・困難事例：

患者自身の問題

患者の状況

家族などの介護者

支援する専門職との関係性

・対応法

本人の意向・大切にすることを聞く

介護保険サービスの利用

家族の意見

多職種による介入

治療の優先順位を提示

■アリアドネの原則

1.患者の状態、治療、性格、背景の相互作用評価

2.患者のし好を考慮した健康問題の優先順位付け

3.診断、治療、予防における現実的な目標を設定

■3つの原則

1.全体を全体のままとらえ、相互作用を重視する

2.疾病負担と治療負担を考慮する

3.ケアの目標を患者や家族と考える

〇治療負担

指示通りの内服、食事、運動の遵守、検査を受ける

通院する

〇キャパシティ

医療者の指示を適切に理解する

決められた内服や治療、通院内容を守る

支える家族の余裕や能力

★全体最適のためには個別の問題に行うべき

ことの多くをあえて実行しないことで

折り合う必要がある★

〇実際の現場

望ましい治療負担を受け止めきれない

何かを改善するための介入が他の要素に悪影響する

治療負担の増大を許容してでも疾病負担を改善するのか

ADL低下を許容しても生命の延長をとるのか

生命予後は妥協しても現在のQOL維持を優先するのか

病状の悪化を覚悟しても治療負担を減らして

余裕資金と時間、体力を捻出して

旅行や美食に回したいのか

★患者の価値判断に基づく共同意思決定が必要、

適切でわかりやすい情報提供をしつつ、

後悔のない、納得のいく決断の支援を行うこと★

咳止め、ほか、くすりがありません。

 年末から咳止めが入荷しません。年明けも咳止めが入ってきません。本日、院外処方で咳止めを出しましたが、近隣の調剤薬局にもまったく咳止めがないそうです。

また、循環器疾患で使っている、ジルチアゼムも12月から入荷がありません。

第32回横浜臨床医学会

 第32回横浜臨床医学会

学術集談会

12月7日

〇サーファーズ・イヤー：サーフィンで外耳道の骨が肥厚

〇膵癌早期発見における診診連携

〇認知症：行動・精神症状に新しい薬剤

〇赤ら顔：ステロイドより漢方治療を

〇眼瞼けいれん：開瞼困難、ミオキミアとは異なる

ほか

新型コロナワクチンの死亡例は100万回あたり2～6例、感染による死亡例は100万人あたり2000例

 成人のワクチン

■定期接種

A類疾病（全額公費）

・麻疹風疹ワクチン

　　1962/4/2-1979/4/1生まれで

　　風疹抗体価が低い男性

・HPV（子宮頚がん予防）ワクチン

　　1997/4/2-2008/4/1生まれで

　　3回の接種が完了してない女性

・日本脳炎ワクチン

　　4回接種が完了していない20才未満の男女

B類疾病（一部公費負担）

・季節性インフルエンザ

・肺炎球菌ワクチン

・新型コロナワクチン

■弱毒生ワクチン

麻疹、おたふく、風疹

生体で増殖することで自然感染を

模した強い免疫応答を誘導する

■不活化ワクチン

破傷風、ジフテリア

毒素を不活化して接種したウサギの

血清中に抗体ができることを利用

したのがはじまり。

インフルエンザでは

ウイルスを鶏卵で増殖させ

ホルマリン不活化したワクチンを使用。

従来の方法では細胞培養に時間がかかる。

■mRNAワクチン

病原微生物の感染防御抗原遺伝子を

ＰＣＲで増幅して

ＤＮＡワクチンを大量に複製できる。

このＤＮＡからmRNAを化学的に合成して

ワクチンを製造できる。

狂犬病ワクチンが最初。

遺伝子配列がわかれば2－3か月で

治験ワクチンが準備できる。

■新型コロナワクチン

ワクチンによる死亡例は

2-6/100万。

日本での感染例は2023年５月時点で

3380万人で死亡例は7.5万人と

致死率は0.2％。2000/100万

■肺炎球菌ワクチン

1988年23価ポリサッカライドワクチンPPSV23輸入

2014年から65才以上の定期接種となったが、接種実施率30％台

2024年8月成人用20価結合型ワクチンPCV20承認

PPSV23の有効性42％

65才以上のインフルエンザ先行ありの肺炎患者の

致死率は28％。

■新型コロナワクチン

mRNAワクチンの臨床試験では

感染予防効果95％。

デルタ株：2回接種で重症予防効果95％、致死率98％低下

オミクロン株：3回接種で重症予防効果85％、致死率99％低下

変異株に対する予防効果：重症化予防効果あり

推奨接種頻度：高齢者、基礎疾患、医療従事者などは6か月に1回

■RSウイルスワクチン

高齢者ではRSウイルス感染により

現病の悪化、肺炎併発で入院となることあり。

とくにCOPD、慢性心不全、慢性腎不全

■HPVワクチン

2019年子宮頚がん10789例

2020年死亡数2887人

ともに増加傾向。

名古屋スタディ：

HPVワクチン接種後の24症状について

ワクチンと症状の関連性はない。

■帯状疱疹予防ワクチン

帯状疱疹後神経痛（PHN）も問題。

〇乾燥弱毒生水痘ワクチン

3年間で発症予防51％、PHN予防67％

7-11年後では、21％、35％と減衰する。

〇乾燥組換え帯状疱疹ワクチン

50才以上、70才以上で

予防効果97、90％

10年後73％

血尿

 

血尿

肉眼的血尿：尿1Lに血液1ml以上

顕微鏡的血尿：

尿中赤血球（R）5個/HPF以上

尿試験紙で1+以上（R20個/μL）

 

尿中R形態

非糸球体性：Rの形状が均一

糸球体性：変形R、細胞円柱＊

 

＊硝子円柱に細胞が封入されてできる

時間経過とともに顆粒円柱、ろう様円柱となる

 

コロナワクチン接種後の血尿：IgA腎症

 

尿路上皮癌のリスク

低リスク：男＜40才、女＜50才、R5-10個、半年以内に再検査

中リスク：R11-25個、危険因子＊＊あり、膀胱鏡/超音波検査+尿細胞診を

高リスク：年齢≧60才、R＞25個、喫煙、肉眼的血尿の既往、膀胱鏡、CT、尿細胞診を

 

＊＊危険因子：ベンゼンや芳香族アミンへの暴露、排尿刺激症状、フェナセチンなどの鎮痛薬多用

骨盤放射線照射の既往、シクロホスファミドの投与歴、尿路への異物長期留置

 

重症喘息

 重症喘息

横浜市大、金子教授

2024年11月23日講演

粘稠（ねんちゅう）

喀痰：下気道からの分泌物

粘液線毛輸送系

喘息の気道では、動きが遅い

中枢気道の粘液栓

喘息死の原因

安定期の喘息患者で５８％に見られる

換気障害に影響、呼吸機能が低下

炎症と相関

薬物治療の効果

気管支拡張剤、ステロイドに抵抗性

頻回の増悪をきたす

慢性喀痰症状とは一致しない

ガイドライン

CT、MRIで診断

生物学的製剤の有効性が期待される

LABAは分泌亢進

COPD

末梢気道の病変だけではなく

中枢気道の粘液栓も関与

とくに非気腫型で重要

気道樹

CTのソフト

換気のある枝がうつる

「新時代のワクチン戦略 ～インフルエンザ，肺炎球菌，コロナからその次へ～」

 「新時代のワクチン戦略 ～インフルエンザ，肺炎球菌，コロナからその次へ～」

東邦大学

微生物・感染症学講座　教授

舘田一博先生の講演

新型コロナ感染症

日本の感染者：世界7位

3300万人感染

7.4万人死亡

死亡率は129位

ワクチン効果

死亡63％減少

現在オミクロンの亜型が流行

飛沫、エアロゾル、空気感染で広がる

適切な換気が重要

発症7日以内、病状進行の予兆あり

重症化リスク

なし：ゾコーバ

あり：ゾコーバ、ラゲブリオ、パキロビット

病状進行の予兆なし

不安な人：ゾコーバ

肺炎

70才以上で死亡増加

肺炎球菌が最も多い

ワクチン

23価多糖体ワクチン：定期接種30％しか打っていない

15/20価結合型ワクチン

帯状疱疹

感染者：年々増加

シングリックスワクチン

10年後でも73％予防効果あり

RSウイルス感染症

乳幼児が感染：毎年14万人

60才以上では肺炎になりやすい

とくにCHF、DM、COPD、IHD、ABのある人

基礎疾患の増悪をきたす

コロナワクチン

レプリコンワクチンの有効性持続について

インフルエンザワクチン

接種率50-60％

経鼻ワクチン：2-19才

レプリコンワクチンの開発