構造的心疾患とは
●心臓の構造におこる疾患：
弁膜症、肥大型心筋症、心房中隔欠損症など
●大動脈弁狭窄症：高齢化で増えている
2013年からTAVI（経皮的大動脈弁植え込み術）
外科手術のリスクが高い例に適応
手術リスクが低い例でも検討されているが
長期成績はまだ劣る
大動脈の動脈硬化が強いとカテーテルの挿入が困難
TAVI in TAVI：
10-15年で弁機能異常をきたした場合に
TAVI弁の中に二つ目のTAVI弁を入れる
とくに小柄な高齢女性では困難なことあり
●僧帽弁閉鎖不全：
一次性：弁自体の異常によるもの
外科手術が有利
二次性：左心室や左心房の拡大によるもの
MitraClip：弁尖をクリップではさんで逆流を減らす
●カテーテル治療の利点：
開心術後のリハビリが不要
認知レベルが軽度なら可能
●心エコー
大動脈狭窄症の重症度：
・最大流速：右側臥位での右胸壁アプローチ
・低流速・低圧較差：弁口面積は狭いのに流速は早くない
→ドブタミン負荷心エコーを
＊症状のある最大流速4m/秒未満の場合：精査を
僧帽弁閉鎖不全の評価：
・一次性：腱索断裂や逸脱→外科的弁形成
・二次性：心室/心房の拡大に伴う弁輪拡大やテザリング
→外科治療の成績は限定的
●進化するTAVI
ガイドラインでは80才以上でTAVI
75才未満でSAVR（外科的弁置換術）を第一に検討
適応拡大：慢性透析患者に対するTAVI、2021年から
外科的生体弁に対するTAVI：
外科的生体弁の内側にTAVI弁を留置
TAVI弁に対するTAV in TAV：
劣化したTAVI弁に対して、再度TAVIを実施
●重症心不全
二次性僧帽弁閉鎖不全を合併することが多い
MitraClip：2018年から日本で実施
機序：僧帽弁自体に構造的異常はない
左心室の拡大や機能低下に伴う
弁支持構造の変化
乳頭筋や腱索が牽引される牽引力と
閉鎖力の低下との不均衡
心房細動に伴う左房・僧帽弁輪拡大
●左心耳閉鎖術
心房細動の最も重篤な合併症が
心原性脳塞栓であり
重症度/致死率が高い。
血栓の90％は左心耳にできる
適応は出血の危険性が高い患者
●卵円孔開存閉鎖術
虚血性脳卒中は
・アテローム血栓性脳梗塞
・ラクナ梗塞
・心原性脳塞栓症
・原因不明の脳梗塞25％：大部分は塞栓源不明の脳塞栓症
このうち卵円孔開存PFOが原因：全脳梗塞の3-5％
PFOの有病率は一般人口の20-25％
